Vì sao hưởng bảo hiểm y tế 100% vẫn phải trả tiền?
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, mức hưởng bảo hiểm y tế 80%, 95% hay 100% chỉ áp dụng đối với những chi phí thuộc phạm vi quyền lợi và đáp ứng đầy đủ điều kiện thanh toán theo quy định.
Điều này có nghĩa, ngay cả người thuộc nhóm được hưởng 100% vẫn có thể phải trả thêm tiền khi khám, chữa bệnh. Những khoản phát sinh ngoài danh mục quỹ bảo hiểm y tế chi trả, phần chênh lệch khi lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu hoặc chi phí không đáp ứng điều kiện thanh toán đều do người bệnh tự thanh toán.
Cơ quan bảo hiểm xã hội cho biết quyền lợi thực tế còn phụ thuộc vào danh mục thuốc, vật tư y tế, điều kiện sử dụng dịch vụ và hình thức khám, chữa bệnh.
Vì vậy, mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế không phải là tỷ lệ được áp dụng cho toàn bộ hóa đơn viện phí. Đây cũng là nguyên nhân khiến không ít người bệnh thắc mắc khi đã thuộc nhóm hưởng 100% nhưng vẫn phải thanh toán thêm chi phí điều trị.
Thuốc 18 triệu đồng mỗi tháng, bảo hiểm chỉ chi trả một nửa
Vấn đề được Bảo hiểm xã hội Việt Nam giải thích từ trường hợp một bệnh nhân 35 tuổi mắc bệnh vảy nến, phải sử dụng thuốc sinh học với chi phí khoảng 18 triệu đồng mỗi tháng.
Trong số này, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50%, tương đương 9 triệu đồng. Người bệnh phải tự chi trả 9 triệu đồng còn lại.
Thuốc sinh học được sản xuất từ các hệ thống sinh học, có khả năng tác động vào những cơ chế liên quan đến hệ miễn dịch. Đây là nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị một số bệnh tự miễn, trong đó có vảy nến, nhưng chi phí thường cao.
Trước gánh nặng tài chính của người bệnh, cơ sở điều trị đã kiến nghị nâng tỷ lệ thanh toán đối với thuốc sinh học từ 50% lên 70%, đồng thời bổ sung các thuốc thế hệ mới vào danh mục bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc mở rộng phạm vi và tỷ lệ chi trả cần được đánh giá trên cơ sở khả năng cân đối quỹ, nhu cầu điều trị và quyền lợi của các nhóm bệnh khác nhau.
Chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế tiếp tục tăng
Số liệu của Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho thấy chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế đang gia tăng.
Năm 2025, cả nước ghi nhận hơn 195 triệu lượt khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế, với tổng chi phí trên 166.000 tỷ đồng.
Trong 9 tháng đầu năm 2026, số lượt khám, chữa bệnh đã vượt 147,7 triệu, chi phí đề nghị thanh toán hơn 133.400 tỷ đồng, tăng trên 13.700 tỷ đồng so với cùng kỳ năm trước.
Quỹ bảo hiểm y tế được hình thành từ đóng góp của người tham gia, người sử dụng lao động, ngân sách nhà nước và các nguồn hợp pháp khác. Vì vậy, mọi đề xuất bổ sung thuốc, dịch vụ kỹ thuật hoặc nâng tỷ lệ thanh toán đều phải tính đến khả năng bảo đảm nguồn lực lâu dài.
Đại diện Bảo hiểm xã hội Việt Nam nhấn mạnh: “Việc xem xét mở rộng chi trả cũng cần bảo đảm công bằng giữa các nhóm bệnh. Người mắc vảy nến có nhu cầu điều trị chính đáng cần được quan tâm, nhưng người mắc ung thư, bệnh thận, tim mạch và các bệnh mạn tính khác cũng cần được bảo đảm khả năng tiếp cận dịch vụ y tế thiết yếu”.
Mở rộng quyền lợi phải đi đôi với khả năng cân đối quỹ
Theo Bảo hiểm xã hội Việt Nam, việc điều chỉnh chính sách chi trả không thể chỉ xuất phát từ một trường hợp điều trị riêng lẻ mà cần được xem xét trên phạm vi toàn bộ người tham gia.
Trong bối cảnh nhu cầu sử dụng thuốc mới, kỹ thuật cao và các phương pháp điều trị dài hạn ngày càng lớn, yêu cầu đặt ra là vừa mở rộng khả năng tiếp cận dịch vụ y tế, vừa bảo đảm tính bền vững của quỹ bảo hiểm y tế.
Đối với người bệnh, việc hiểu rõ phạm vi hưởng, tỷ lệ thanh toán của từng loại thuốc, vật tư và các khoản chi phí ngoài danh mục sẽ giúp chủ động hơn khi lựa chọn phương án điều trị.
Mức hưởng 100% vì thế cần được hiểu đúng là quỹ bảo hiểm y tế thanh toán toàn bộ phần chi phí đủ điều kiện trong phạm vi được hưởng, chứ không phải miễn toàn bộ viện phí.
Minh bạch thông tin về quyền lợi và chi phí điều trị cũng là cơ sở để người dân sử dụng bảo hiểm y tế hiệu quả hơn, hạn chế những vướng mắc phát sinh trong quá trình khám, chữa bệnh.
